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我國「住院醫療費用保險單示範條款」第10條訂有：「被保險人因懷孕、流產或分娩而住院診療者，保險公司不負給付責任，但因遭受意外傷害事故所致或醫療行 為必要的流產，不在此限」的規定。但所謂的「必要醫療行為」，因沒有明確的解釋與規範，使得各家公司在理賠時因標準不同，而導致許多爭議。再者，有些公司 即便是在醫療險的保單條款做了進一步的定義，明文列舉融通的辦法，卻也往往因為理賠人員不同而有完全不同的判讀結果。 肇因於此衍生出的醫療理賠糾紛，在免費接受消費者諮詢的現代保險消費者服務中心時有所聞。因此，現代保險教育事務基金會於7月13日假現代保險金融理財文 化傳播機構會議室，舉辦一場「因懷孕、分娩引起併發症，不賠有理？」座談會，由基金會執行長林潔舒主持，會中邀請婦產專科醫院院長沈煥昌、現代保險消費者 服務中心顧問陳富琴、壽險公會理賠小組召集人徐植萱、富邦人壽理賠部經理盧國揚、中國人壽理賠部經理蔡榮杰以及國泰人壽行政管理部科長吳方興共同討論。 必要的醫療行為 誰說了算？ 實務中最常發生的幾種典型爭議，陳富琴彙集現代保險消費者服務中心每位顧問處理過的案例指出，例如產前早期子宮收縮、先兆性流產延伸的安胎，在不同的壽險 公司，賠或不賠就有不同的標準，甚至有的壽險公司賠了前2次的安胎，第3次卻因為是發生在懷孕第33週，理賠人員認為已接近分娩期，應屬於早產而不賠…… 然而條款並沒有註明幾週前的安胎才給付。 其次是醫生認定必須的剖腹產，到了壽險公司卻不被認為是必要的，像是骨盆腔狹小造成的產程遲滯，縱使保單條款明白列出涵蓋在理賠範圍內，卻因為醫師提前動刀，沒有達到保單條款規定的須陣痛16小時，無法取得理賠金。 另外，有些公司對於產後併發症，例如產後多天期的點狀出血外加會陰腫脹的住院治療或因剖腹帶來的傷口感染，就全然排除在理賠範圍之外。類似上述的狀況，還有究竟何謂必要的醫療行為，往往令保戶摸不著頭緒，也因而對壽險公司產生不信任感。 壽險公司真是強人所難？ 針對「必要的醫療行為」的認定，沈煥昌醫師表示，若不做處理就會危害到病患的生命安全，一定要做的就算是「必要的醫療行為」，但他發現壽險公司往往會有強人所難的要求。 舉例來說，婦女第一胎若難產開刀，全世界的醫生都會主張第二胎也該用剖腹產，因若自然產很可能因子宮在第一胎剖腹時留下的傷口破裂，導致母體與胎兒遭受危 險。但是在保險方面，第一次理賠因有產程紀錄單供證明所以沒問題，第二胎生產時，由於醫師判斷必須直接剖腹，因此在沒有產程遲滯的紀錄單下就無法獲得理賠。倘若第二胎再行自然產，其產程紀錄或許可以讓病患順利獲得理賠，但是分娩過程出了問題，要負責任的卻是醫生。 另外像胎位不正應該行剖腹產的，壽險公司還來要求產程紀錄，根本不合理，不同的情形能供證明的文件本來就不同，壽險公司應尊重專業，不該照自己的想像處理。 動輒安胎3、4個月 業者看了也怕！ 就消費者的疑慮和醫生的質疑，徐植萱表示，業者認定賠或不賠，全依條款規定，但盡量朝對保戶有利的解釋。目前有的壽險公司比照示範條款，也有將涵蓋的理賠項目一一列明。就算條款沒有列舉出理賠項目，在市場競爭壓力下通常也會融通開放。 盧國揚則以實例說明業者面臨的問題：保戶到醫院求診，沒有受傷的事實卻要求醫師開出受傷的診斷書；利用定額給付申請安胎，住院長達3、4個月，經調查孕婦 根本不在病床；還有台灣的剖腹率居高不下，所以保險業才對產程遲滯訂出時間限制的二分法，是為了理賠能有依據的標準。 蔡榮杰接著補充說，根據衛生署醫療品質委員會統計，台灣剖腹產每年均在33％～34％上下，僅次於智利的40％與巴西的36％，世界排名第3，遠超過世界 衛生組織建議的15％。因為社會的改變，有的產婦怕痛、有的要挑時程，都是造成剖腹率偏高的原因。早先業者開放部分懷孕或分娩等給付項目，擔心往後申請比 例會越來越高，事實發現的確是如此。 吳方興也提到，這類理賠件數及金額在他所服務的公司占了非常大的比例。另外，保險公司並不是客戶認為的只會收錢但不願意理賠，有時候是因為發生的醫療行為 只是預防性的措施而非必要、保戶與醫師間的串通帶來的道德危險以及保戶提供的資料不明，使得公司處理困難而造成。 |
賠或不賠 尺度如何拿捏？ 當客戶的認知與壽險公司產生落差造成爭議時，與會的業者代表一致表示，除了請教公司的醫師顧問外，也會派調查員到醫院調查，甚至是參考同業的處理，只要可以合理解釋的都會如數理賠。 但是就個案的處理業者之間的看法也有差異，例如談到安胎，徐植萱認為在懷孕過程中，安胎屬於個人體質的問題，最好的方式就是臥床靜養，胎兒保住了就能順利 分娩，這在懷孕過程中屬於除外責任。論及剖腹，即使條款沒有規定到如醫生提到頭胎剖腹，第二胎自然產的危險性高，還有骨盆腔狹小等問題造成不得不的剖腹， 壽險公司不給付就很奇怪。 盧國揚則說，安胎雖屬理賠範圍之內，但當理賠人員處理天數給付的問題時，通常除了醫護人員的專業證明，也會參考曾經發生過相同狀況的親友，住院療養實際需 要的天數長短，就事實本身去認定是否合情合理。至於某些狀況有的公司賠有的公司不賠，會因為個案而有所差異，沒有辦法把所有的理賠人員綁在一起，機械化地 做到絲毫不差。 就業者的說法，沈煥昌強烈地質疑，業者理賠步調不一致，消費者對保險公司的滿意程度，當然會出問題。他不諱言指出業者所擔心的理賠件數或金額高漲，來自有 保險金給付的誘因，病患或業務員「建議」醫師更改病歷；也有醫生擔心一旦發生醫療糾紛得負龐大的責任，而採取最直接安全的做法──聽從病患的要求。但這只 是少數，如果能統一比照健保核付的標準，不刁難保戶，甚至從制度面的改變著手，例如保單設計有生育津貼等，爭議就能迎刃而解。 理賠談統一太困難 問題怎麼解？ 因懷孕分娩衍生的醫療爭議要統一比照健保核付的標準，在業者看來窒礙難行。徐植萱強調，無法衡量的危險，一開始就會排除在理賠範圍之外。保險有對價的考 量，假使商品的設計沒有將該部分危險對應的費率計算在內，要求壽險公司開放理賠沒道理。沒有適度的規範，將造成醫療險整體保費不斷提高，受影響的是全體保 戶。 蔡榮杰認為，商品本身應有差異化存在，保障多寡對應的是保費的高低，消費者可以自由選擇，全部統一對消費者而言不見得有利。 吳方興則表示，保險法第52條訂有應探求當事人的真意，其中當事人應包括保險公司與全體被保險人，當初條款如何訂定就該如何處理，否則對保險公司及其他被 保險人都不公平。理賠是壽險公司服務的一環，追求客戶滿意度的同時也必須盡到善良管理人的義務，為公司把關。 杜絕理賠爭議應從銷售時做起 既然統一理賠處理太困難，賠或不賠標準不一的問題又該如何化解？盧國揚解釋，理賠人員並非都是站在替公司省錢的立場，糾紛的避免應從前端銷售的業務員對條款做基本的解釋，商品設計必須對理賠限制清楚解釋。 最後陳富琴則建議，業者應做到核保從嚴、理賠從實；未來商品設計更加周延。另外，就她處理爭議的經驗發現，消費者有時候在意的倒不是理賠金究竟給不給，而是理賠人員的態度。倘若業者都能留意到這些部分，或許可以減少爭議的產生。 |
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